TELEFON
NEWS

Verpflichtung KV vor Doppelabrechnung zu schützen

19.06.2017

Leitsatz: Die EBM-konforme Abrechnung von Leistungen des postoperativen Überwachungskomplexes (Abschnitte 31.3 bzw. 36.3 EBM) setzt auch die Einhaltung der (allgemeinen) Abrechnungsbestimmungen in den Präambeln 31.3.1 und 36.3.1 EBM voraus. Die dort (in Nr. 1) bei Leistungserbringung durch mehrere Ärzte (typischerweise Operateur und Anästhesist) vorgeschriebene Abrechnungsvereinbarung muss festlegen, wer im Außenverhältnis zur Kassenärztlichen Vereinigung die Leistungen abrechnet (obligatorischer Inhalt); im Innenverhältnis der Ärzte zueinander kann die Abrechnungsvereinbarung (bspw.) Ausgleichszahlungen festlegen (fakultativer Inhalt). Kommt eine Abrechnungsvereinbarung nicht zustande, darf nur der die Leistung (tatsächlich) erbringende Arzt abrechnen; er muss in der Abrechnungssammelerklärung auf das Fehlen der Abrechnungsvereinbarung hinweisen, damit die Kassenärztliche Vereinigung ggf. Vorsorge gegen Doppelabrechnungen treffen kann.

LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 01.02.2017 - L 5 KA 5013/14

NEWS

Keine ausgelagerten Praxisräume bei Nutzung durch verschiedene Ärzte

18.06.2017

Die vom BSG in der Vergangenheit für die Annahme ausgelagerter Praxisräume aufgestellte Forderung, dass in den ausgelagerten Praxisräumen Leistungen erbracht werden, die in der Hauptpraxis nicht erbracht werden können, findet in der Ärzte-ZV keine Stütze und ist nach den Änderungen des einschlägigen Berufsrechts überholt (BSG, Urt. v. 13.05.2015 - B 6 KA 23/14 R - SozR 4-5520 § 32 Nr. 5). § 24 V Ärzte-ZV setzt für „ausgelagerte Praxisräume“ voraus, dass Praxisräume aus der am Vertragsarztsitz befindlichen Raumsituation herausgelöst und nunmehr räumlich verlagert werden. Diese Voraussetzungen liegen nicht vor, wenn ein Vertragsarzt keine Praxisräume verlegen will. Die Fallgestaltung, dass ein Facharzt für Allgemeinmedizin beabsichtigt, an einem anderen Ort Laborleistungen zu erbringen, die er nach seinen Angaben an seinem Vertragsarztsitz nicht erbringen kann, wird von § 24 V Ärzte-ZV erfasst. Dies ergibt sich aus der Heranziehung des § 1a Nr. 20 BMV-Ä, in dessen zweiten Halbsatz eine insoweit entsprechende Situation geregelt wird, indem es dort heißt „ausgelagerte Praxisstätte in diesem Sinne ist auch ein Operationszentrum, in welchem ambulante Operationen bei Versicherten ausgeführt werden, welche den Vertragsarzt an seiner Praxisstätte in Anspruch genommen haben“. Die inhaltlichen Vorgaben des § 24 V Ärzte-ZV, dass die vertragsärztliche Tätigkeit nicht an beliebigen Orten ausgeübt werden darf, werden konterkariert, wenn Ärzte in außer durch die räumlichen Gegebenheiten unbegrenzter Anzahl auch parallel nebeneinander an einem Ort tätig werden können und die einzige Beschränkung darin liegt, dass sie für die Nutzungsmöglichkeit ein Entgelt zahlen. Eine Vertragsarztpraxis unterliegt dem alleinigen Bestimmungsrecht des die Praxis betreibenden Vertragsarztes; nur dieser hat die Macht und das Recht, über die Räume und die Gerätschaften zu verfügen sowie ausschließlich selber über deren Nutzung zu bestimmen. Kann der Vertragsarzt aber wie vorliegend nicht allein über ihm fremde Laborräume und Gerätschaften verfügen und diese - anders als bei ambulanten Operationen - nicht uneingeschränkt, insb. nicht unter Ausschluss Dritter nutzen, so wird er nicht in eigenen, ausgelagerten Räumen tätig (VGH Baden-Württemberg, Urt. v. 16.05.2000 - 9 S 1445/99 - RID 01-01-55; LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 15.01.2003 - L 11 KA 202/00 - RID 03-04-32).

LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil v. 28.09.2016 - L 11 KA 35/15

NEWS

Scheinselbständigkeit in einer BAG

04.01.2017

Sofern in einer Gemeinschaftspraxis die gesamte Praxiseinrichtung dem Seniorpartner gehört, der diese seiner Juniorpartnerin nur zur Nutzung überlässt und an der diese auch nicht am Verlust und auch nicht an den Kosten beteiligt ist, sondern eine „Gewinnbeteiligung“ in Höhe von 30 % des eigenen Umsatzes erhält, liegt eine abhängige Beschäftigung der Juniorpartnerin vor.


LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.11.2016, Az. L 5 R 1176/15

NEWS

Aktuelle Entscheidungen im Vertragsarztrecht

12.10.2016
  1. Der ärztliche Leiter eines MVZ trägt die Gesamtverantwortung für die von den angestellten Ärzten erbrachten Leistungen. Schon das legt es nahe, die Wirksamkeit der Honorarabrechnung davon abhängig zu machen, dass sie vom ärztlichen Leiter unterzeichnet wird (LSG Nordrhein-Westfalen 24.2.16, L 11 KA 58/15 B ER, Beschluss).

    Durch das Unterzeichnen der Sammelerklärung (Erklärung zur Richtigkeit der Abrechnung) verbürgt sich jeder Leistungserbringer dafür, dass die Abrechnung sachlich richtig, vollständig und korrekt erbracht wurde (Garantiefunktion). Die unterschriebene Sammelerklärung ersetzt die Unterschrift des Leistungserbringers unter jeden einzelnen Behandlungsschein. Die Abgabe der Erklärung zur Quartalsabrechnung ist verpflichtend. Dies ergibt sich aus den Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM), des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) und des Bundesmantelvertrags (BMV-Ä). Ohne Abgabe einer wirksamen – unterschriebenen – Sammelerklärung fehlt es an der Garantiefunktion mit der Folge, dass (überhaupt) kein Honoraranspruch besteht.


  2. BSG Beschluss vom 17.02.2016, AZ: B 6 KA 50/15 B

    Es ging um die Höhe der Honorarrückzahlung bei einer Praxisgemeinschaft mit 65 – 80 % gleichen Patienten.

    Soweit der Kläger Rechtsprechungsabweichungen geltend macht, ist die Rüge unbegründet, weil das LSG nicht vom Urteil des BSG vom 22.3.2006 (B 6 KA 76/04 R - BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) abgewichen ist. Zwar ist zutreffend, dass nach dem zweiten Leitsatz des genannten Urteils Ärzten im Falle des Gestaltungsmissbrauchs nicht mehr Honorar zustehen soll, als wenn sie in einer Gemeinschaftspraxis tätig geworden wären. Dies ist aber nicht im Sinne einer Obergrenze für die sachlich-rechnerische Richtigstellung zu verstehen (vgl auch SG Marburg Urteil vom 2.4.2014 - S 12 KA 634/12 - RdNr 44 - Juris). Zum einen hat der Senat die Aussage in den Entscheidungsgründen selbst (aaO RdNr 22) durch die Wendung "jedenfalls" relativiert ("steht ihnen jedenfalls nicht mehr an Honorar zu"), zum anderen an anderer Stelle der Entscheidung - als Obersatz - darauf hingewiesen, dass der "auf der pflichtwidrigen Verhaltensweise beruhende Honoraranteil" sachlich-rechnerisch richtiggestellt werden darf (aaO RdNr 12). Der Vergleich mit einer hypothetischen Gemeinschaftspraxis stellt damit eine mögliche, aber keine zwingende Berechnungsweise für die sachlich-rechnerische Richtigstellung dar (in diesem Sinne auch BSG Beschluss vom 6.2.2013 - B 6 KA 43/12 B - RdNr 6 - Juris: "ausgeführt, dass … auf die Abrechnungsregelungen für die Gemeinschaftspraxis zurückgegriffen werden kann").

    Im Übrigen hat der Senat in einer späteren Entscheidung, der ein Fall einer vorgetäuschten Gemeinschaftspraxis zugrunde lag, eine Verpflichtung des Arztes zur vollständigen Erstattung der zu Unrecht erhaltenen Honorare gebilligt und betont, diese Rechtsfolge sei unvermeidlich, um die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten (BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 66 f). Ebenso hat der Senat dort die KÄV als berechtigt angesehen, das verbleibende Honorar im Wege der Schätzung zu ermitteln (BSG aaO RdNr 69-70). Dieser Schätzung muss nicht zwingend ein Vergleich mit einer hypothetischen Gemeinschaftspraxis zugrunde liegen. Dem steht schon entgegen, dass bei einem Missbrauch der Gestaltungsform "Praxisgemeinschaft" nicht allein die für Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften geltenden Regelungen umgangen werden, sondern mit ihm oftmals auch eine nicht medizinisch begründete Fallzahlvermehrung einhergeht; vorliegend wird dies etwa durch den Umstand belegt, dass die Chipkarten der Patienten regelhaft in beiden Praxen eingelesen werden. Die Verpflichtung zur vollständigen Erstattung des zu Unrecht Erlangten besteht selbst dann, wenn bei Wahl der rechtmäßigen Gestaltungsform der Honoraranspruch ebenso hoch gewesen wäre (BSG aaO RdNr 67; SG Marburg aaO).

    Für die Praxis bedeutet dies, dass Praxisgemeinschaften Gefahr laufen einen nicht geringen Anteil des vertragsärztlichen Honorars zu verlieren, wenn ein hoher Anteil gemeinsamer Patienten behandelt wird.


  3. BSG Urteile vom 04.05.2016
    1. Die Nachbesetzung der Stelle in einem MVZ kann nur dann und nur insoweit erfolgen, wie der Vertragsarzt tatsächlich als angestellter Arzt im MVZ tätig geworden ist. Damit wird auch verhindert, dass die Entscheidungen, die die Zulassungsgremien bei der Nachbesetzung im Falle der Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit zu treffen haben, umgangen werden, indem ein Arzt zwar zunächst erklärt, auf seine Zulassung zu verzichten, „um in einem MVZ tätig zu werden“, die Tätigkeit dort tatsächlich aber nicht antritt, um dem MVZ sogleich die „Nachbesetzung“ durch einen selbst gewählten Angestellten zu ermöglichen. Die zu fordernde Absicht des (ehemaligen) Vertragsarztes, im MVZ tätig zu werden, wird sich – wie der Senat für die Zukunft klarstellt – grundsätzlich auf eine Tätigkeitsdauer im MVZ von drei Jahren beziehen müssen, wobei die schrittweise Reduzierung des Tätigkeitsumfangs um ¼ Stelle in Abständen von einem Jahr unschädlich ist. Bereits bestandskräftig erteilte Anstellungsgenehmigungen bleiben davon unberührt und können auch Grundlage einer späteren Stellennachbesetzung werden. Wenn ein Vertragsarzt, der auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden, seine Tätigkeit im MVZ allerdings – wie vorliegend – von Anfang an nur im Umfang einer ¾ Stelle antritt, dann kann auch nur diese ¾ Stelle nachbesetzt werden.

    2. Anstellungsgenehmigungen nach § 32b Ärzte-ZV werden zukünftig nicht dem einzelnen Arzt als Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft erteilt, sondern der Berufsausübungsgemeinschaft als Ganzes. Dies widerspricht der bisherigen Praxis der meisten Zulassungsausschüsse. Wie mit bestehenden Anstellungen verfahren wird ist unklar. Insbesondere in Berufsausübungsgemeinschaften mit zwei Gesellschaftern ist eine vertragliche Regelung zum Umgang mit der Anstellung im Falle der Trennung (Auflösung/Kündigung…) der Berufsausübungsgemeinschaft zwingend notwendig.
NEWS

Urologen müssen Honorar zurückzahlen

27.06.2016

Im Streit um fehlende Histologien bzw. fehlendes Bildmaterial im Rahmen der operativen Entfernung einer Phimose bleiben die Vertragsärzte in der Beweispflicht, dass die Leistung nach dem EBM vollständig erbracht wurde. Im Vertragsarztrecht ist die Abgabe einer ordnungsgemäßen Abrechnungs-Sammelerklärung eigenständige Voraussetzung für die Entstehung des Vergütungsanspruchs, was zur objektiven Beweislast führt. Den Arzt trifft die objektive Beweislast dafür, dass der von ihm geltend gemachte Honoraranspruch besteht, wenn die Garantiefunktion der Sammelerklärung nicht mehr greift. Kann die Einholung eines histologischen Befundes bzw. die Erstellung des andernfalls notwendigen „vorher – nachher“ Bildmaterials nicht nachgewiesen werden, gilt die Leistung als nicht erbracht.

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 27.06.2016 – L 11 KA 7/16 B ER

NEWS

Das Alter darf bei Vertragsarztzulassung nicht allein entscheidend sein

11.05.2016

Einem 74-jährigen Augenarzt darf nicht allein deshalb die Zulassung als Vertragsarzt verwehrt werden, weil ein zehn Jahre jüngerer Konkurrent mutmaßlich länger vertragsärztlich tätig sein kann. Ein bloßes Abstellen auf den Altersunterschied bedeutet eine Diskriminierung wegen des Alters. Hinzu kommt, dass dabei nicht berücksichtigt würde, dass auch der jüngere Arzt die Praxis nach kurzer Zeit aus verschiedensten Gründen wieder abgeben könnte. Nur aufgrund eines Altersunterschieds kann nicht ohne Weiteres auf eine bessere oder schlechtere Versorgungskontinuität geschlossen werden.

Auf die Klage eines 74-jährigen Augenarztes verpflichtete das SG Mainz vor diesem Hintergrund den zuständigen Berufungsausschuss, über die Besetzung eines Vertragsarztsitzes erneut zu entscheiden. Der Ausschuss hatte zwar erkannt, dass der Kläger unter Versorgungsgesichtspunkten besser geeignet sei als ein zehn Jahre jüngerer Konkurrent, aber entscheidend darauf abgestellt, dass der jüngere Arzt noch deutlich länger vertragsärztlich tätig sein könne und damit eine bessere Gewähr für eine kontinuierliche Patientenversorgung biete.

Sozialgericht Mainz, Urteil vom 11.05.2016 – S 16 KA 211/14

NEWS

Speziallabor-Leistungen: LG Düsseldorf weist Anklage zurück

09.10.2015

M-III-Laborleistungen können auch dann als eigene Leistungen eines Arztes angesehen werden, wenn der überwiegend automatisierte Laboruntersuchungs-vorgang in gesonderten Räumlichkeiten einer Apparategemeinschaft ohne überwiegende Kontrollpräsenz des verantwortlichen Arztes erfolgt. Das LG Düsseldorf widerspricht damit der BÄK, die für die abrechnungsfähige Delegation von Speziallaborleistungen strenge persönliche Präsenz des Arztes verlangt. Diese Sichtweise finde im Gesetz keine Stütze. Die Anklage der Staatsanwaltschaft gegen den beschuldigten Arzt zurückgewiesen.

Beschluss des LG Düsseldorf vom 9. Oktober 2015, Az. 20 KLs 32/14